“自查自纠是否排查到位？问题整改有没有落实到位？”近日，梅州市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组联合医保、卫健等部门，深入部分定点医疗机构，抽查复查医保基金管理使用情况，并对前期监督检查发现的问题进行“回头看”。

医保基金是守护群众健康的重要保障，近年来，梅州市各级纪检监察机关积极发挥监督专责，推动相关职能部门加强医保基金使用监管，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

紧盯关键环节 严防医保基金跑冒滴漏

医保基金管理链条长、环节多，易滋生不正之风和腐败问题。梅州市纪委监委立足监督职责，督促市医保局联合卫生健康部门组成市、县检查组对全市定点医疗机构开展全覆盖稽核调研，督促定点医疗机构建立自查自纠机制，推动医疗机构增强规范意识，主动查找、整改问题，2023年以来，209家医疗机构通过自查自纠退回3927.52万元，排查清除出一批潜在问题“隐患”，有力促进医疗服务更加规范合理，进一步筑牢医保基金防线。

在监管手段上，梅州市医保局依托国家医保信息平台，推进医保基金监管智能化，自2023年智能监管系统落地上线以来，审核确认违规数据16万多条，拒付及扣减违规资金合计830.36万元，初步实现智能监控“一张网”，构建了事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控，有效提升智能化监管水平。

同时，梅州市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组充分发挥“贴身”监督优势，推动建立医疗保障基金监管行纪衔接信息沟通机制，深化医保部门与纪检监察机关信息沟通，构建“日常监督+专项整治+协同共治”监管体系，推动构建医保基金社会共治格局。

强化执纪问责 推动医保基金长效治理

梅州市纪委监委驻市卫生健康局纪检监察组在日常监督工作中发现某医院违规使用医保基金被行政处罚问题，该组对有关人员进行追责问责。经立案审查调查，给予该院党委书记诫勉处理，分管副院长党内警告处分，对医院医保部门负责人警告处分，对涉及违规使用医保基金有关科室负责人及分管副院长作批评教育处理，对其他有关人员进行谈话提醒。

梅州市各级纪检监察机关以“室组”联动为抓手，聚焦医疗机构骗取医保基金易发多发等问题，联合医保、市场监管、卫健等多部门开展整治，严肃查处欺诈骗保、违规获取医保基金以及监督管理中存在的不正之风和腐败问题，发现一起，查处一起，持续保持高压态势。

办案是最有力的监督。梅州市纪委监委督促相关职能部门连续五年开展医保基金监管“护金行动”，36名责任人被追责问责；2023年以来，全市检查核查追回违规资金1.27亿元，医保行政处罚65起，罚款1462.79万元。去年以来，突出加强门诊使用基金的监管，检查发现全市以门诊统筹进行健康体检、超医保支付范围涉及违规使用基金83.96万元。通过专项整治及推进相关改革，违规使用医保资金呈现下降趋势，医保报销更加规范，医保治理成效逐步显现。

惩处不是目的，规范才是关键。梅州市纪委监委推动市医保局建立实施动态更新印发负面清单机制，着力提高基金监管标准化和针对性，倒逼医疗机构完善内部管理机制，规范医疗服务行为。通过开展谈话、座谈交流等方式，详细了解医院党风廉政建设、“三重一大”落实等情况，结合巡察整改清单，书面提醒市医保局在现场核实方面建议完善评估小组的职责分工等，不断完善资料档案建立保存等工作，督促全市卫健系统扎实开展警示教育，切实做好医保基金监管的“后半篇文章”。

深化改革挖潜 提升医保基金使用质效

“以前零星报销要30个工作日，现在20个工作日就能到账。”居民张先生在感受到报销“加速度”后，对医保报销程序的优化连连称赞。

这样的变化，源于五华县纪委监委推动县医保局探索零星报销业务智能审核试点工作，针对医疗费用手工报销流程繁琐、周期长等问题，推动线上处理智能化、材料清单电子化，保障群众“救命钱”及时到账。

民生无小事，枝叶总关情。为推动医保服务由“个案解决”向“系统治理”提升，梅州市纪委监委强化全程监督，推进医保领域深化改革，不断提升基金使用规范性。

聚焦医保基金使用效能，推动梅州市医保局深化DIP（按病种分值付费）支付方式为主的复合式多元付费方式，建立健全涵盖基本医疗、大病保险（大额医疗费用补助）、医疗救助全链条的管用高效医疗费用控制机制，促进医疗服务行为的规范化和医疗资源的合理配置，方便群众就医报销，减轻群众的就医负担。

同时，推动建立医用耗材采购价格监测发布机制和公立医疗机构重点采购信息公开监管平台，以“大数据+公开”模式强化医疗服务价格监测。2023年以来，按照国家和省部署要求，先后落地23批次价格治理和动态调整，将相同服务产出的1094个医疗服务项目整合为307项，对1598项比价关系不够合理、与地方经济社会发展水平不相匹配的医疗服务项目进行专项调整和规范治理。调整后，每年全市医疗服务计价费用可减少2.87亿元，有效减轻群众看病就医负担和医保基金运行压力，在市政府网站先后公开8期重点药品耗材价格信息，印发7期耗材价格监测快报，推动医疗机构“货比三家”进行采购，预计可推动节省采购费用超3000万元。

“我们将持续聚焦医保基金监管关键环节和突出问题，以更严监督、更实举措筑牢医保基金安全屏障，让医保基金都用在刀刃上，切实守护好群众的健康福祉。”梅州市纪委监委相关负责人表示。